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Rezension

Zeitschrift für Evangelische Ethik, 57. Jg. 2013, Heft 4

Die Fragestellung, die der Vf. in seiner Göttinger Dissertation verfolgt, gewinnt er durch ein einfaches Argument: In der Diskussion über die Patientenverfügung sei es Konsens, dass die Patientenorientierung im Mittelpunkt zu stehen habe. »Wer für sich reklamiert, für jemanden zu handeln, sollte eine Prüfung, ob und in welcher Form der Betreffende das honoriert, nicht scheuen« (11). Der Vf. lässt sich daher von der Frage leiten, wie Patienten die Patientenverfügung sehen. Doch er verfolgt diese Frage nicht isoliert, sondern unter Berücksichtigung des Kontextes, des »verstehensrelevante[n] Rahmen[s]« (14). Bevor er im 5. Kapitel unter Rückgriff auf Ergebnisse sozialwissenschaftlicher Untersuchungen beschreibt, wie Patienten die Patientenverfügung bewerten, behandelt er daher nach der Problemexposition (1. Kap.) zunächst den medizinischen Kontext (2. Kap.), den medizinethischen Kontext (3. Kap.) und die rechtlichen Regelungen (4. Kap.). Methodisch votiert der Vf. für eine hermeneutische Ethik, die ein ge-gebenes Ethos (z. B. das christliche) und »die zur Entscheidung stehende Situation« (24) wechselseitig aufeinander bezieht. Eine solche Ethik charakterisiert er als »lebensweltlich orientiert«, »deskriptiv«, »interpretativ«, »kommunikativ«, »kontextsensitiv« und nur »schwach« (230 normativ. Bereits in den Kapiteln, welche die Kontexte behandeln, lässt er die theologisch-ethische Perspektive zur Geltung kommen. Das 6. Kapitel stellt dann diese Perspektive in den Mittelpunkt, analysiert die »Handlungsprobleme, die im Umkreis der Patientenverfügung entstehen« (268), thematisiert die »Patientenselbstbestimmung im Lichte evangelischer Ethik« (278) und bettet die Überlegungen in ein anthropologisches Konzept ein. Im 7. Kapitel fasst der Vf. knapp die praktischen Folgerungen zusammen, die sich aus seiner Untersuchung ergeben.
Die mehrfach wiederholte Grundthese des Buches lautet: »Die Patientenverfügung ist ein Kommunikationsinstrument, mit dem ein äußerungsunfähiger Patient mit seinen Interpreten kommuniziert, um sich in medizinischen Situationen am Lebensende in seinem Sinne interpretiert zu wissen« (14; vgl. 25f, 124, 275, 324, 325). Die positive Einschätzung der Patientenverfügung, die sich aus dieser These zu ergeben scheint, relativiert der Vf. jedoch: a) »Patienten fassen mehrheitlich keine Patientenverfügungen ab« (307). Das ist das Ergebnis quantitativer Untersuchungen, die der Vf. heranzieht (vgl. 251f). — b) Die inhaltlichen Äußerungen der Patienten »zu Behandlungen am Lebensende sind eher vage gehalten. [ ...] Sie umreißen eher, als dass sie definieren« (266). Zu diesem »Kommunikationsverhalten« (ebd.) passe die Patientenverfügung im weiteren Sinn, in welcher der Patient »allgemeine Wünsche, Werthaltungen oder Einstellungen« (Volker Lipp u.a., zitiert 170) äußert, besser als die Patientenverfügung im engeren Sinn, die für bestimmte Situationen in ein bestimmtes Handeln einwilligt oder es untersagt (vgl. 171). — c) Ganz offensichtlich bedarf die Patientenverfügung im weiteren Sinn der Interpretation. Aber auch bei der Patientenverfügung im engeren Sinn muss, so der Vf., geprüft werden, »ob die Patientenverfügung tatsächlich auch auf die aktuelle Situation zutrifft« (173). Oft sei das nicht eindeutig (vgl. 65), so dass auch in diesem Fall interpretiert werden müsse.
Der Vf. entwickelt eine Konzeption, die sowohl eine reine Ethik der Fürsorge, die zum Paternalismus tendiert, als auch eine ausschließliche Orientierung an der Patientenselbstbestimmung vermeidet. Seine Argumentation setzt aber bei der Patientenselbstbestimmung ein: Weil diese bedingt ist und Grenzen unterliegt, bedarf sie der Unterstützung durch andere (vgl. 280, 82). Dieser Verfasstheit der Patientenselbstbestimmung entspricht, dass Patienten die »Patientenorientierung im Kern als einen Kommunikationsgestus« (262) verstehen. Sie befürworten also weder, dass der Arzt paternalistisch entscheidet, noch wollen sie deklarieren, was zu tun ist, sondern ziehen einen Verständigungsprozess vor. Das entspricht dem Wesen des Menschen, denn dieser »ist nicht nur ein deklarierender, sondern zuerst ein kommunizierender« (276). Patienten wünschen, dass die Kommunikation gerade am Lebensende und selbst im Fall der Äußerungsunfähigkeit fortgesetzt wird (vgl. 325 f, 263). Dieser Wunsch hängt nach dem Vf. mit dem narrativen Charakter des Selbst- und Leitbildes zusammen, das Menschen für ihr Lebensende entwerfen. »Die Tumorpatienten definieren ihre Leitbilder [...] nicht, sie erzählen sie« (315). Indem Menschen ihre Geschichte erzählen, »verschränken« (319) sie diese mit den Lebensgeschichten anderer und nehmen in ihre Geschichten auf, wie andere sie sehen. So erklärt sich der Titel des Buches: Der Mensch ist gleichzeitig erzählender und erzählter Mensch (vgl. 322). Wenn ein Patient für den Fall der Äußerungsunfähigkeit einen Betreuer bestimmt und wenn er eine Patientenverfügung abfasst, gibt er Hinweise darauf, wie er durch andere weiterzählt werden will (vgl. 327).
Ohne dass der Vf. Patienten vorschreiben will, welchen Entscheidungsprozess sie für den Fall ihrer Äußerungsunfähigkeit bevorzugen sollten, lässt er eine Präferenz erkennen: »Im Hinblick auf eine kontinuierliche Kommunikation erscheinen die Vorsorgevollmacht [...] bzw. die Betreuungsverfügung [...] als geeignete Instrumente, welche die Stützungsbedürftigkeit des Patienten abbilden und der Prozessualität von Selbstbestimmung entgegenkommen« (327). Der Patientenverfügung komme »aus Sicht der Patienten [...] nur sekundäre Dringlichkeit« (329) zu. Sie kann den Personen, welche die Kommunikation fortsetzen, »Interpretationsmaßstäbe« (328) vorgeben und sie dadurch stärken. Der Vf. erwartet, dass die Patientenverfügung im weiteren Sinn größere Verbreitung finden wird.
Resümee: Aufgrund des multiperspektivischen Ansatzes gelingt es dem Vf., sein Thema umfassend und differenziert darzustellen und der Diskussion anregende Impulse zu geben. Wie der Ansatz im Aufbau der Arbeit umgesetzt wird, führt jedoch zu vermeidbaren Wiederholungen.
Die Rezension hat den wesentlichen Gedankengang des Buches wiedergegeben, ohne seine theologischen Ausführungen explizit zu berücksichtigen. Das Ethos, das der Verfasser auslegt, ist in den Kernpassagen der Argumentation nicht ein spezifisch christliches, sondern ein Ethos, das un-abhängig vom christlichen Glauben geteilt werden kann. Für die Rezeption in der öffentlichen Diskussion ist das ein Vorteil. Aber der Untertitel weist die Studie als »theologisch-ethische Untersuchung« aus. Mehrfach bringt der Verfasser die theologisch-ethische Perspektive ins Spiel. Doch er klärt nicht befriedigend, wie sich die theologischen Elemente seiner Studie und die Kern-Argumentation, die auf diese Elemente nicht angewiesen ist, zueinander verhalten.
Anlass zum Weiterdenken gibt die Grundthese des Buches: »Die Patientenverfügung ist ein Kommunikationsinstrument, mit dem ein äußerungsunfähiger Patient mit seinen Interpreten kommuniziert, um sich in medizinischen Situationen am Lebensende in seinem Sinne interpretiert zu wissen.« Sie klingt zunächst plausibel, enthält aber eine Ungenauigkeit. Denn es ist nicht der äußerungsunfähige Patient, der mit Hilfe der Patientenverfügung kommuniziert, sondern es ist der, der dieser Patient einmal war, als er sich noch äußern konnte. Die Patientensicht, die bei Entscheidungen berücksichtigt werden kann, ist also nicht die Sicht des äußerungsunfähigen Patienten. In der Vergangenheit hat er antizipiert, wie er im Falle der Äußerungsunfähigkeit behandelt werden möchte. Ob aber der Wille zur Zeit der Äußerungsunfähigkeit noch mit dem Willen zum Zeitpunkt der Antizipation übereinstimmt, bleibt unbekannt. Diese Präzisierung schwächt aber nicht des Vf.s Bevorzugung der Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung, sondern stärkt sie.
Michael Hüttenhoff

Rezensierter Titel:

Umschlagbild: Der erzählende Mensch – der erzählte Mensch

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Eine theologisch-ethische Untersuchung der Patientenverfügung aus Patientensicht
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